上诉状
上诉人×××，……（写明姓名或名称等基本情况）。
被上诉人×××，……（写明姓名或名称等基本情况）。
上诉人×××因……（写明案由）一案，不服××××人民法院×× ××年××月××日作出的（××××）×行×字第××号（判决或裁定），现提出上诉。
上诉请求：
……（写明具体的上诉请求）。
上诉理由：
……（写明不服原审判决和裁定的事实及理由）。
此致
××××人民法院
上诉人：×××（签名或者盖章）
××××年××月××日
附：上诉状副本××份
