刑事自诉状

自诉人：姓名、性别、出生年月日、有效身份证件号码、民族、职业、工作单位和职务、住址等。当事人是法人或者其他组织的，应写明名称、法定代表人或者负责人姓名、职务，住所地、联系方式等基本情况。
被告人：姓名、性别等情况，出生年月日不详者可写其年龄 
案由：被告人被控告的罪名 
诉讼请求：
具体的诉讼请求。
事实与理由：
被告人犯罪的时间、地点、侵害的客体、动机、目的、情节、手段及造成的后果，理由应阐明被告人构成犯罪的罪名和法律依据。 
证据和证据来源，证人姓名和住址： 
主要证据及其来源，证人姓名和住址。如证据、证人在事实部分已经写明，此处只需点明证据名称、证人详细住址 

此致 

＿＿＿＿＿＿＿人民法院 

自诉人：

年　月　日

附：本诉状副本＿＿＿＿＿份